六、基本医疗待遇标准

（一）每年1月1日至12月31日为职工医保一个结算年度。

（二）职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。职工医保基金可支付下列费用：

1.政策范围内的住院医疗费用；

2.政策范围内的门诊医药费用；

3.无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；

4.符合国家和我省规定的其他情形。

（三）下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

6.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；

7.国家和我省规定不予支付的其他情形。

（四）职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。

一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

（五）参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。

退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2%。

（六）住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。