医保连着民生，民生连着民心。
“近年来，我们牢固树立以人民健康为中心的理念，积极探索医保基金管理的治本之策，创新监管模式，建立长效机制，压实主体责任，加强行业自律，推进源头治理，在加强部门常态化监管的同时，坚持将治理关口前移、激励与约束并重，下好医保基金管理‘先手棋’，发挥医药机构在医保基金管理中的‘守门员’作用，构建起规范使用医保基金遵纪守法行业自律新常态。”市医保局党组书记、局长唐远伟介绍。
从2021年开始，市医保局在严格“查处一批大案要案”“曝光一批典型案件”的基础上，在全省率先推进定点医药机构规范使用医保基金遵纪守法行业自律，打造了医保基金监管的“邵阳模式”，国家医疗保障局多次来邵调研并推介了他们的经验。
上下联动，坚持从严监管
医有所保，则民有所依。
市医保局将打击欺诈骗保作为重要政治任务，严格落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保基金管理、使用、监督的规章制度，加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，坚决维护好医保基金安全。加大对违法行为惩戒力度，发现一起、查处一起。特别自湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金行为以来，市医保局精心部署，利用集中整治协调机制的联动作用，强化行刑衔接，移送各类问题线索86件，公安机关立案7件，卫健部门关停取缔违规医疗机构1家，市县两级人民法院办结欺诈骗保案件5件。通过从严监管，力促医药行业自律，推动定点医药机构自查自纠。
为推进医保基金精细化管理，市医保局在省局标准上，结合邵阳历年巡察、审计和飞行检查的实际，新增了13条自查标准，出台了量身打造的《自查指南》。对定点医药机构既提要求，也教方法，将规矩立在前面，把标准晒在明处。通过对照《自查指南》，全市463家定点医疗机构（不含村卫生室）自查违规问题982个，整改到位982个，涉及违规资金126万元，已全部退缴到位。全市1377家定点零售药店自查发现问题975个，整改到位975个，涉及违规资金26.57万元，已全部退缴到位。排查发现未按规定追缴医疗机构违规资金案1件，涉及违规资金431.6万元，集中整治期间已追缴到位。
在此基础上，市医保局还在全省率先开展定点医药机构规范使用医保基金遵纪守法行业自律先进典型评选，对坚持行业自律、规范使用医保基金的17家定点医疗机构和7家定点零售药店进行表彰奖励，有力推动了各定点医药机构自觉规范诊疗及收费行为，主动落实自我管理主体责任。
内外协同，涵养清廉文化
清廉一泓水，点滴润民心。
市医保局结合“清廉邵阳”建设，坚持“法治医保”理念，统筹谋划，在医药行业大力推动以廉洁思想、廉洁制度、廉洁纪律、廉洁文化为内容的“清廉医保”建设，积极营造清正、清廉、清明、清朗的行业生态和发展环境。
为弘扬行业自律清廉文化，该局大力加强政策法规宣传培训，采取“请进来”“走下去”的培训、宣讲方式，在各定点医药机构普及医保政策法规，开展警示教育。邀请医保机构基金监管专家为定点医药单位人员详细解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保信用体系建设、行政执法等相关内容；要求各定点医院深入开展“党建与业务融合——医保、物价政策进病房”主题党日活动，以党建为引领，促进医保规范化管理；组织医药系统各定点单位进行医保政策法规宣讲及欺诈骗保典型案例警示教育，以案为镜，强化法制意识，促进行业自律。2021年，市医保局及各定点医药机构共开展各类医保政策培训70余次，培训从业人员4700余人次。
同时，市医保局通过宣传手册、视频、动漫情景短片等线上线下相结合的宣传形式，充分利用媒体、定点医药单位微信公众号、官方网站、电子屏、闭路电视等多种渠道，在医药行业广泛宣传清廉医保；在各定点单位设立清廉医保宣传专栏或“廉洁文化走廊”；通过邵阳主流媒体推出清廉医保小讲堂——“清廉说”系列音频及推文，宣讲廉洁文化，弘扬清风正气。
注重长效，优化治理模式
今年7月的一天，市内某医院的医生在给一名参保患者开药时，电脑屏幕上突然弹出报警信息：“无法通过审核”。原来，该医生超标用药被医保智能审核系统警示。
随着医保“新政”连续出台，医保支付方式改革按下“快进键”，医药机构医保管理内涵更加丰富。市医保局及时转变医保管理理念，探索长效治理机制，优化模式促行业自律。在各定点医院和大型定点药店设立医疗保障部门，建立三级医保管理网络：一级为医疗保险质量控制管理委员会，二级为医疗保障部，三级为临床医技科主任、护士长、兼职医保物价员，层层压实责任。加强信息化建设，在重点医院引进医保智能审核系统、DIP医院智能管理系统等软件，利用信息技术提高医保管理效率。出台定点医药单位《医保管控方案》等一系列方案制度，进一步规范医疗服务行为，建立常态化的医保监管机制。
各定点单位每月开展自查自纠，立行立改。定点医院医保办、物价办组织夜查房、医保质量检查等，采取定期检查与不定期抽查相结合，对临床医技科室医保物价政策执行情况进行全面检查，发现问题责令整改并纳入绩效考核；开展院级联合巡查，将欺诈骗保涉及的医保基金追回医保指定账户，并责令科室分析查找原因，按照医院相关制度，追究科室负责人和相关人员责任；奖惩并举，医务人员未及时发现病人欺诈骗保行为，被医院或医保部门查处者，扣罚绩效，主动发现并及时制止欺诈骗保行为者，予以绩效奖励。
审时度势，创新发展理念
我市地处湘西南，人口众多，经济水平相对落后，医保基金运行压力较大。如何将有限的医疗资源服务于更多的群众，让群众在家门口就能看得到病、看得起病、看得好病？
市医保局审时度势，充分挖掘医疗机构潜力，提出“三降两保”发展战略，即“降药品、降耗材、降平均住院日，保技术、保质量”。以市中心医院为试点，成立了运行管理部，设置专科经营助理，一对一帮助临床科室规划学科发展，强化运行管理。指导该院出台一系列制度、措施，加强学科建设，提升服务能力，优化工作流程，提高运行效率。
2020年11月，我市被确定为首批国家DIP付费改革试点城市。近两年来，市医疗保障局结合试点医院实际，着力推进标准化信息管理体系、多部门联动业务培训体系、医疗质量及病案首页三级质控体系、动态成本管控体系及配套化评价监管体系等“五大体系”建设，提高了医疗质量，控制了医疗成本，规范了诊疗行为，提高了医务人员积极性，成效明显。以市中心医院为例，与2012年相比，该院药占比从56%降至23%，药耗比从64%降至41%，平均住院日从11.5天降至7.4天，人均住院费用增幅仅为13.8%，明显低于全国同级医院增长幅度及GDP增幅，初步实现提高医保基金使用效率、提升老百姓就医获得感、促进医院高质量发展的改革试点阶段性目标，得到了国家、省医疗保障局的充分肯定。中央电视台进行了报道，省内兄弟市州及市域内各二级以上医疗机构相继前往该院交流学习。