5月18日19时，市中心医院医保科稽查组采取不打招呼、直奔现场、直接督查的突击检查方式，开展每月一次的“例行夜查房”。稽查组提前做好准备，走进各病区，对在院参保患者开展身份比对，核实参保属性。“我们将对参保患者进行身份核查，严防冒名顶替、挂名住院等欺诈骗保行为。”该院党委委员、副院长郑核说。

2021年6月，市中心医院肾内科护士黄洁在对本科室45床住院人进行身份核查时，发现李姓病人“人证不符”，经核查确认，该李姓病人来自新邵县，住院登记时使用了另一位李姓男子身份证进行医保登记，经询问，该李姓病人承认自己冒用他人身份证办理医保登记事实。

该科副主任杨涛立即向院医疗保障部报告，医疗保障部调查核实后，立即向病人户口所在地新邵县医疗保障局稽核股负责人报告。同时，该院医疗保障部取消该病人医保登记，要求该李姓病人自费结算住院费用。

近年来，市中心医院积极开展自查自纠，不断强化院内医保管理制度化、信息化、常态化培训监管体系建设等，自觉规范诊疗及收费行为，切实加强行业自律，主动落实自我管理主体责任，规范使用医保基金，切实维护基金安全，促进基金有效使用，维护了参保群众医疗保障合法权益。2022年5月，被市医保局评选为2021年规范使用医保基金遵纪守法行业自律先进典型。

医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，涉及广大群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康持续发展。怎样守护好医保基金安全？怎样压实医药机构主体责任，发挥行业组织自律作用？市医保局在这些方面下功夫。

首先，立“规矩”建“标准”，自湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作以来，市医保局积极响应、精心部署，以定点医药机构的自查自纠工作为切入点，在省局的基础上，结合本地历年巡察、审计和飞行检查的实际，新增了13条自查标准，出台了量身打造的《自查指南》。对定点医药机构既提要求，也教方法，将规矩立在前面，把标准晒在明处。

通过对照《自查指南》，全市463家定点医疗机构（不含村卫生室），自查违规问题982个，整改到位982个，涉及违规资金126万元，已全部退缴到位。全市1377家定点零售药店自查发现问题975个，整改到位975个，涉及违规资金26.57万元，已全部退缴到位。排查发现未按规定追缴医疗机构违规资金案1件，涉及违规资金431.6万元，集中整治期间已追缴到位。

严“打击”强“引导”，在集中整治期间，市医疗保障局充分利用集中整治协调机制的联动作用，强化行刑衔接，医保部门移送各类问题线索86件，已反馈40件，已立案27件，确保移得出，办得好。公安机关立案7件，破案6件，刑事拘留犯罪嫌疑人10人，卫健部门关停取缔违规医疗机构1家。市县两级人民法院受理欺诈骗保案件5件，办结5件，5名犯罪嫌疑人受到刑事打击。

通过强化联合执法，加大检查力度，市医疗保障局对不规范使用医保基金和欺诈骗保等行为重拳出击，严格将“五个一批”落到实处（查处一批欺诈骗保典型案件、曝光一批典型案件、解决一批医疗保障基金监管中存在的深层次矛盾、破解一批长期以来没有解决的老大难问题、建立完善一批医疗保障监管制度），坚决朝“六个百分之百”目标前行（底数情况百分之百摸清、自查自纠百分之百覆盖、移送线索百分之百处置、发现问题百分之百整改、违规资金百分之百追缴、制度漏洞百分之百堵住）。通过一系列典型案件的查处与曝光，明确了基金使用的标准，强化了法律的权威，引导了行业的风气。

为引导定点医药机构自觉开展欺诈骗保警示教育活动，自觉规范诊疗及收费行为，主动落实自我管理主体责任，市医疗保障局还评选了一批2021年管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。全市共有17家定点医疗机构和7家定点零售药店入选。

“2021年5月，国家正式实施医保相关政策后，我们在工作中检查更有底气，执法更有力度！我局重拳出击，查处了一批典型案例，严厉打击了欺诈骗保行为，形成了强大震慑。”市医保局党委书记、局长唐远伟说。

据唐远伟介绍，开展评选行业自律典型活动的目的，一方面是要激活奖惩机制，对定点医药机构既要“严管”，也要“厚爱”，以此来丰富监管方式；另一方面也希望通过发挥先进典型机构规范使用医保基金的示范引领作用，形成全社会规范使用医保基金良好氛围。