▲吕丹（左一）在鼓励患者。

▲临别时，患者拉着吕丹（中）的手迟迟不愿松开。

清晨的薄雾还未散尽，邵阳县人民医院泌尿外科护士长吕丹的药箱已装好血糖试纸和血压计。随后，她和科室团队一行4人驱车朝着30公里外的塘田市镇花洲村驶去——71岁的林亲明和69岁的陈玉连夫妇正在家中等待术后30天的第3次随访。

车辆路过晒满油菜籽的村道时，林亲明正在田里打油菜。汗珠顺着脸颊两侧滑落，这个一个月前接受输尿管软镜碎石术的老人，见到吕丹一行就局促地藏起农具。“林叔，您输尿管里还放着支架呢，这弯腰打油菜的动作做得频繁了，可能会引起尿频、血尿的症状。”吕丹耐心劝说道。

院门口的大树下，陈玉连端着铝盆缓缓走出来，盆里装着刚打的水。“辛苦你们了，快来尝尝苹果！”肾切除术后尚未完全恢复的老人，热情地给吕丹一行洗了一盘水果。吕丹伸手摸了摸老人衣襟：“穿这么少会冷吗？”一个月前查房时，这位老人总是格外怕冷，吕丹记得深刻。掀开衣角，15厘米的切口愈合平整，吕丹笑着竖起大拇指：“恢复得很好嘞！如果排尿量突然减少，要及时打电话告诉我们。”

这声赞叹背后，离不开邵阳县人民医院泌尿外科全体医护的努力。在陈玉连接受肾切除术当日，医院就启动了多学科疑难护理讨论。吕丹带领护理团队联合多学科制定阶梯式随访方案，将术后7天、15天、30天设定为关键节点，通过每次随访实时调整护理策略，降低病人感染与再入院风险，实现从院内到家庭的全程闭环管理。

走进家中，吕丹为陈玉连测量血压，看到陈玉连袖带下嶙峋的手臂，她放轻了动作。“118/76毫米汞柱，比上次好多了。”吕丹一边鼓励，一边叮嘱：“每天要多吃蛋类补充蛋白质，鸡蛋羹、荷包蛋换着花样吃。另外，还要低脂低盐，少吃腊菜、咸菜，家里的重活千万不能再干了。”

此刻吕丹的随访手册上详细记录着阶段性成果：首次随访重点关注的切口愈合已达甲级标准，肾功能代偿指标趋于平稳，团队特别嘱咐的饮食建议已被老人熟记于心。护理组带来的心理评估量表显示，陈玉连的焦虑评分较术后初期下降了60%。

闲聊时，陈玉连说起，如果去城里复查要走40分钟路才能赶上镇上的班车。她说：“错过这趟车，就得再等一天。感谢你们一直记挂着我……”吕丹轻声安慰：“所以我们来了啊。”

“从治病到管健康，我们的脚步不能停。”吕丹说，2023年，邵阳县人民医院全面启动“卓越服务示范医院”创建工作，对出院病人进行家庭随访。如今，该院推行的“沃随访”平台已覆盖县域内所有行政村，像陈玉连夫妇这样的术后患者上门随访率达100%。

返程途中，随访人员曹医生的手机不断闪烁——“沃随访”App又派发来3户家庭的随访任务。在邵阳县人民医院，各个科室组成的每月“移动医疗队”，正用轮胎丈量健康乡村的里程。像吕丹一样的护士正把对偏远山村“病有所医”的坚实承诺，转化成村民们看得见、摸得着的生命守护。

【冷数据】

自2023年8月邵阳县人民医院推行的“家庭随访”机制实施以来，农村患者规范复诊率从63%提升至84%。吕丹和同事们的里程表上，每月新增着200余公里的健康守护轨迹，实现医患“零距离”，住院患者满意度从90%上升到99.44%。

【热现场】

临别时，陈玉连把吕丹的手攥得发红，送了一程又一程。吕丹在随访记录上备注：“花洲村陈姨睡眠不好，下次复查，要带一些助眠药物。” 车子在崎岖山路上颠簸，吕丹的药箱叮当作响。陈玉连夫妇的术后康复情况，随着车轮转动在她心头反复盘桓，成为了她心中最深的牵挂。