随着医改不断深入，我市积极响应国家号召，大力推进以家庭医生签约服务为主的新型基层医疗卫生服务模式，旨在为慢性病患者、老年人等重点健康服务对象提供更加便捷、高效的健康管理服务。
为确保服务质量和覆盖面，邵阳市卫生健康委员会组织全市医疗力量，成功组建了2541个家庭医生签约服务团队，形成了覆盖广泛、服务全面的家庭医生网络。团队采用“三师共管”的签约服务模式，由乡村医生、公共卫生医师和全科医生共同组成，为居民提供全方位、个性化的健康管理服务。
服务内容方面，家庭医生签约服务涵盖了电话咨询、就医问药、预防保健、康复指导等多个方面。通过定期健康讲座、组织专家义诊、提供用药咨询等多种形式，家庭医生签约服务致力满足居民多样化的健康需求，提升基层医疗卫生服务水平。
从村医到全科医生
“谢谢您上门给我爸爸看病，他今天好多了。”12月16日，邵东市牛马司镇卫生院全科医生彭永州正在为81岁的杨玉盛上门问诊，其子杨绍军如是感谢道。
12月14日，杨玉盛下腹疼痛，杨绍军急忙给彭永州打电话。彭永州赶到杨绍军家中后，耐心询问老人的病情，并进行测量血压和血糖等常规检查。“餐后血糖偏高，血压有点偏低。”彭永州初步怀疑是结石或阑尾炎引起的疼痛。“先输液几天。如果输液之后都不见明显好转，建议转院治疗。”
输液过程中，彭永州一刻也没有离开。守在村口，村民随叫随到，是他的工作常态。2022年，当了15年村医的他通过邵阳学院附属第一医院的转岗培训，顺利成为一名全科医生。
“以前还是村医时，我只能处理一些简单的疾病和常见的健康问题。现在，作为一名全科医生，我具备了更广泛的知识和技能，能够为患者提供更全面的诊疗服务。”彭永州说。
在牛马司镇卫生院，像他这样的全科医生，还有20余名，占村医的一半左右。村医需在市级医院进行全科医生转岗培训后获得全科医生转岗培训合格证，或考取全科主治医师资格考试等相关资格证，才能成为一名合格的全科医生。
“家庭医生签约服务主要针对的是村里的慢病患者、老年人、孕产妇和儿童等重点人群。对于高血压患者和糖尿病患者，村医不仅定期为他们进行随访和用药指导，还关注他们的生活方式，提供个性化的健康管理建议。对于老年人，我们每年会安排一次免费体检，及时掌握他们的身体健康状况。”该院公卫科副主任杨娜介绍，目前，全院14个家庭医生团队共签约37712人，其中老年人8365人，高血压患者5283人，糖尿病患者2344人，儿童1293人，孕产妇135人，精神障碍患者269人，特殊计生102人，肺结核患者19人。
“未来，我们将进一步优化家庭医生团队的专业结构，引入更多康复、中医、养生等专业人才，持续完善签约服务信息化建设，实现居民健康数据实时共享。同时加强与上级医疗机构深度合作，打造更顺畅的转诊绿色通道，不断提升家庭医生签约的服务质量与水平。”杨娜说。
智慧诊疗赋能专科
“舌头拍个照就能知道体质？”12月10日，在双清区高崇山镇卫生院门诊，村民付左英对这台舌面仪不禁产生疑问。
“是的，您把舌头伸出来拍照，对应的体质和养生方案会自动出来。”该院医生李立春介绍。
“咔嚓！”随后，舌面仪根据照片，分别给出体质辨识、穴位按摩、运动建议和饮食建议的“舌头体检方案”。
“这个仪器除了让我知道自己是痰湿体质，连舌色、舌质、苔色、苔质和面色都能分析，太神奇了！”付左英说，有了这个报告，回家以后就能针对性饮食，越吃越健康。
除了通过舌头“开方”，该卫生院还引入了华为智能手环。手环能与卫生院系统相连，实时监测村民的心率、血氧和睡眠情况等多种健康数据。“除此之外，我们还可以在手环内设置‘医嘱提醒’，提醒村民按时服药。”高崇山镇卫生院副院长邓棋元介绍。
今年，该院高血压和糖尿病特色专科的“六位一体”体系（一套全专结合的服务模式、一套AI智能管理系统、一套中医体质辨识系统、一套居民行为激励方案、一个家庭医生工作室、一个保障）智慧化诊疗深入诊疗的每一个“细枝末节”。村民能够一边就诊，一边感受科技的魅力。
“从院长到村医，每一位都是家庭医生团队中的一员。”今年，该全科医生团队签约率高达70%，预估年底到过年前达到80%以上。据了解，该团队定期开展健康讲座、免费测量血压血糖、上门义诊和有奖竞答、积分制等奖励机制，有效促进了邻里互助。
“专科服务借助智慧化的翅膀，为患者量身定制健康管理方案，让每一个细节都充满关怀与温度。”该院执行院长李灵说：“我们在全市基层医疗单位中首创高血压糖尿病智慧化特色专科门诊，这一创新展现了紧密型城市医疗集团与基层医疗机构协同作战、共筑健康防线、共建健康中国的担当，希望为更多‘两病’患者带来福音。”
慢病管理更惠民生
“两盒盐酸二甲双胍片，三盒格列齐特片，请来这边报销。”12月13日，李顺娇前往武冈市水西门街道第二社区卫生服务中心拿药、报销。
2012年，确诊糖尿病的李顺娇在该中心建档，进行慢性病健康管理。2020年，该中心家庭医生签约团队上门与其签约，并进行了“两病”备案。2023年，该中心设置慢病“一站式”服务，就诊、健康管理、拿药等一系列门诊服务也更加便民。
“我们的慢病管理患者如患有高血压，每年可报销360元，如患有糖尿病，每年可报销600元。同时患有高血压和糖尿病，费用就是960元。”该中心副主任魏芝玲介绍，这项费用是除了在乡级及村级门诊看病报销外，单独报销的费用，可以减轻需要长期服药患者的负担。
“为民、便民、惠民”是该中心家庭医生签约服务推广以来一直践行的服务准则。家庭医生团队积极行动，深入社区、家庭，为居民提供个性化、全方位的健康管理服务。
不断对接居民需求，让就医更方便。该中心通过慢性病“一站式”门诊管理，将“一站式”门诊与全科门诊有机结合，融合居民日常诊疗流程，实现了“诊前、诊中、诊后”一站式服务流程。在门诊服务内容方面，该中心构建了完善的慢性病管理体系，规范慢性病诊疗行为，提升服务质量。
同时，强化慢性病“一站式”门诊的运行管理，为慢性病患者提供“一站式”便捷服务。从预检分诊、基础检查，再到个性化诊疗服务、跟踪随访，每一个环节都严格把控，确保患者得到全面、细致的健康管理。
确诊、治疗、转诊、康复……该中心以信息化建设为支撑，以家庭医生签约服务为抓手，不断加大慢性病筛查与干预力度，完善健康档案，纳入健康管理，现已实现慢性病分级诊疗服务体系，为慢性病患者提供健康管理全周期服务。
成效如何？数据说话。据统计，自规范慢病“一站式”服务门诊以来，该中心本年度1月至10月的“两病”患者管理人数及购药率较去年同期相比均有所增长。
“三提高，三降低。”今年，该中心提高了成年人高血压、糖尿病的知晓率、血压和血糖控制率，以及心脑血管疾病急诊救治治疗率；降低了心脑血管疾病的发病率和死亡率，医疗费用支出和医保费用支出，患者满意度高达95%。